Adesão Cruz Azul Saúde e Educação

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Adesão Cruz Azul Saúde e Educação

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Cruz azul – Solicitação de adesão - Plano Executivo Empresarial - ANS 434262003

Valor do Plano ^*

1 ou 2 pessoas: R$ 27,50 (vinte e sete reais e cinquenta centavos) por pessoa/mês

3 ou mais pessoas: R$ 25,00 (vinte e dois reais e cinquenta centavos) por pessoa/mês

Cobrança do plano ^*

Estou ciente que será cobrado os valores acima por pessoa/mês.

Somente para ^*

CRUZ AZUL HOSPITAL

CRUZ AZUL COLÉGIO

Inclusão ^*

Inclusão de Titular e Dependente/Agregado

Inclusão somente de Dependente/Agregado

Nome Completo Titular/Funcionário^*

Número da Matricula (seis digitos)^*

Sexo ^*

Masculino

Feminino

Endereço Residencial^*

Bairro^*

CEP^*

Cidade^*

Estado^*

Email^*

Número de Telefone Residencial

Número de Telefone Celular^*

Número RG^*

Número CPF^*

Estado Civil^*

Quem te indicou?

Nome Completo da Mãe^*

Dependente/Agregado 01 Nome Completo

Sexo

Masculino

Feminino

Data de Nascimento

Número CPF

Grau de parentesco com o titular

Nome Completo da Mãe

Dependente/Agregado 02 Nome Completo

Sexo

Masculino

Feminino

Data de Nascimento

Número CPF

Grau de parentesco com o titular

Nome Completo da Mãe

Autorização ^*

Autorizo o débito em minha Folha de Pagamento do valor referente ao plano por mim optado, de acordo com o número de dependentes e agregados indicados nesta ficha de adesão.

Inclusão de Dependentes ^*

Estou ciente da inclusão dos dependentes/agregados do plano contratado desta ficha de adesão.

Carteirinha ^*

Assim que confirmada a adesão entraremos em contato via WhatsApp para fornecer o número da sua carteirinha. Ou baixe a carteirinha virtual no APP CONSTRUDENTE.

Declaração ^*

Estou ciente e concordo com o contrato acima e todos seus anexos. Como também declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras e estarão sujeitas a aprovação da CONSTRUDENTE.

BAIXAR O CONTRATO DE ADESÃO

(11) 3078-9955
(11) 3078-6904
(11) 9455-76887