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Adesão Cruz Azul Saúde e Educação
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Section with Contact Form and Contact Info
Cruz azul – Solicitação de adesão - Plano Executivo Empresarial - ANS 434262003
Valor do Plano
*
1 ou 2 pessoas: R$ 27,50 (vinte e sete reais e cinquenta centavos) por pessoa/mês
3 ou mais pessoas: R$ 25,00 (vinte e dois reais e cinquenta centavos) por pessoa/mês
Cobrança do plano
*
Estou ciente que será cobrado os valores acima por pessoa/mês.
Somente para
*
CRUZ AZUL HOSPITAL
CRUZ AZUL COLÉGIO
Inclusão
*
Inclusão de Titular e Dependente/Agregado
Inclusão somente de Dependente/Agregado
Nome Completo Titular/Funcionário
*
Número da Matricula (seis digitos)
*
Sexo
*
Masculino
Feminino
Endereço Residencial
*
Bairro
*
CEP
*
Cidade
*
Estado
*
Email
*
Número de Telefone Residencial
Número de Telefone Celular
*
Número RG
*
Número CPF
*
Estado Civil
*
Quem te indicou?
Nome Completo da Mãe
*
Dependente/Agregado 01 Nome Completo
Sexo
Masculino
Feminino
Data de Nascimento
Número CPF
Grau de parentesco com o titular
Agregados / Outros
Cônjuge / Companheiro
Enteado / Menor sob guarda
Filho / Filha
Pai / Mãe / Sogro / Sogra
Nome Completo da Mãe
Dependente/Agregado 02 Nome Completo
Sexo
Masculino
Feminino
Data de Nascimento
Número CPF
Grau de parentesco com o titular
Agregados / Outros
Cônjuge / Companheiro
Enteado / Menor sob guarda
Filho / Filha
Pai / Mãe / Sogra / Sogro
Nome Completo da Mãe
Autorização
*
Autorizo o débito em minha Folha de Pagamento do valor referente ao plano por mim optado, de acordo com o número de dependentes e agregados indicados nesta ficha de adesão.
Inclusão de Dependentes
*
Estou ciente da inclusão dos dependentes/agregados do plano contratado desta ficha de adesão.
Carteirinha
*
Assim que confirmada a adesão entraremos em contato via WhatsApp para fornecer o número da sua carteirinha. Ou baixe a carteirinha virtual no APP CONSTRUDENTE.
Declaração
*
Estou ciente e concordo com o contrato acima e todos seus anexos. Como também declaro que as informações por mim prestadas são verdadeiras e estarão sujeitas a aprovação da CONSTRUDENTE.
BAIXAR O CONTRATO DE ADESÃO
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